作者/徐成贺
提要《金匮要略》的用药规律主要为：重视专病用专药；重视单味药主治功效的使用；重视一药多用；重视药物气味性用的不同取用；重视药物特点及使用的差异性；重视脏腑特性及病证特点用药；各脏腑病证有相对的使用药谱；善于用利远弊。《金匮要略》各方，疗效卓著．垂于千古，虽是基于辨证立法的基础上组合而成．但与其独到的用药经验也密不可分。仲景详识药性，选药用药，匠心独具，从药物的阴阳属性，形质气味，专治之能，到变化多用，相类差异．配伍炮制等，皆详审确的，并结合脏腑特性，病证特点等，做到准确地使用每一药物，堪称后世用药之楷模。故徐大椿于《医学源流·方剂古今论》中赞日：“昔者圣人之制方也，推药理之本源，识药性之专能，察气味之从逆，审脏腑之好恶，合君臣之配偶．而又探索病源，推求经络，其思远，其义精．味不过三四，而变化无穷……。”今就其在选用药物方面具有规律性的经验与特点，论述于下。1重视专病用专药仲景用药，有专病用专药的特点．这主要是通过实践，认为某药对某病有专治之能而使用的。正如徐灵胎所云：“凡药性有专长．此在可解与不可解之间，虽圣人亦必试验而后知之。”例如：百合，专治百合病。其病之命名，也是根据药的专治而得。如魏荔彤言：“因百合一味而瘳此疾，困得名也。”从治百合病的方剂用药分析，则更能清楚地看到这一点，见附表。茵陈，主治*疸。仲景治*疸的主方——茵陈蒿汤，即以茵陈命名．并作为方中的主药。在其变化证中．若湿邪重者，则用五苓散利湿，再单加茵陈，名茵陈五苓散，作为*疸病湿盛证型的主方。除此以外，未见仲景于它证中使用茵陈。故邹澍于《本经疏证》在分析仲景治*疸时言：“《伤寒》、《金匮》二书，几若无疸不茵陈者。”可谓一语中的。附表百合病主用百合显示表方名主用药据证变化用药说明百合地*汤百合知母汤滑石代赭汤百合鸡子*汤百合洗方百合七枚百合七枚百合七枚百合七枚百合一升生地*汁一升知母三两滑石三两赭石弹丸大一枚鸡子*一枚（1）皆主用百合（2）用量为七枚外洗可加量(3)栝楼牡蛎散为治谒之权宜方（4）外治也用百合栝楼牡蛎散栝楼、牡蛎等分蜀漆，主要治疟。蜀漆为常山幼苗，仲景首创以此治疟，以其为主药者，只于治疟之蜀漆散中使用一次。从此以降，至晋·葛洪《肘后备急方》，才用常山为治疟主药，组成了多个方剂．及宋《太平圣惠方》也然。据现代研究，蜀漆截疟之力5倍于常山．且致呕之副作用小于常山。以上三味用治专病，皆有良效，迄今仍为临床常用，其作用且被现代药理学所证实，而仲景于二千年前已掌握其药性，难能可贵。2重视单味药主治功效的使用仲景用药，重视单味药的主治功效，在病情单纯，毋须多药相配，单药或一药为主即可收功时．则用单味药，或单味为主而治。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》篇云：“寒疝绕脐痛．若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。”由“白汗出．手足厥冷，其脉沉紧”可知，为寒邪甚，腹痛特剧，并随时有阴气逼阳，阳脱之险，故仲景用乌头五枚，并不杂用它物，以防扯肘不逮，而直取之。其它回阳剂，如四逆汤，用附子仅为一枚．“强人”才用“大者”。此用乌头，量为五枚．可知使用之专注。故程林、邹澍对仲景此用，皆大加赞叹，如程氏云：“乌头大热大*，破积聚寒热，治脐间痛．不可俯仰……。此沉寒痼冷，故以一味单行，则其力大而厚。”邹澍云：“大乌头煎治寒疝，只用乌头一味，……重用专用，……实寒疝之主方矣。”其它如，瓜蒂散中用瓜蒂催吐，诃黎勒散单用其收敛止泻，苦参汤中单用其熏洗，雄*熏肛，皂荚丸用皂荚一药豁痰．以治痰闭吐浊，葶苈大枣泻肺汤用葶苈泻肺气之壅，及前述百合、茵陈、蜀漆之用．皆为仲景重视单味药的主治功效而使用的。3重视一药多用由于一药常兼有多种功效。通过配伍、加减、炮制等方法，可扩大其应用范围。徐灵眙云：“药之功用。不止一端，在此方则取此长，在彼方则取彼长”，这在《金匮要略》书中早已有所体现。例如：麻*，与桂枝相配，则发散风寒，用于风寒表实证(麻*汤)；与石膏相配，则可解表清里，用治风水、咳喘(越婢汤、大青龙汤)；与厚朴相配．则可宣肺泄满，用治“咳而脉浮”(厚朴麻*汤)；与自术相配，则可发散寒湿，用于寒湿在表之痹证(麻*加术汤)；与薏苡仁相配，则可轻宣温化、发散风湿，用于风湿在表之痹证(麻杏薏甘汤)；与乌头相配，则可逐寒痹，用于寒湿历节(乌头汤)；与半夏相配。则可宣肺和胃、平喘止呕，用于水饮凌心之心下悸证(半夏麻*丸)。《金匮要略》中用药味数少，组方多，其常用药之频次极高。如桂枝达35次，芍药达24次，茯苓达24次，大*达16次等，皆是一药多用的具体体现。4重视药物气味性用的不同取用仲景用药，是从其阴阳属性，形质气味，功效特点等方面，经全面权衡才加以使用的，或从味，或取气，或取性，或取用。诚如徐大椿言：“凡药之用，或取气，或取味，或取色，或取形，或取质，或取性情，……各从其所偏胜而即资之疗疾，故能补偏救弊，调和脏腑。”《金匮要略》虽未明言。但有使用之实。4．1气味并用药物的气味是历代医家从临床实践中总结而来的药性理论，进而又指导临床。每种药物均有气味两个方面，如李东垣说：“一物之内．气味兼有．一药之中，理性具焉。”仲景用药，既取其气，又用其味，气味并用，乃是使用之常．如麻*气味辛温，于麻*汤以发散风寒；石膏辛寒，于白虎汤中清解邪热；*芩苦寒，于*芩汤中清热治利。皆为气味并用。4．2从味而用药物气味有厚薄之分，若为根据五味归五脏的理论用药以调治脏腑功能，或为利用药味所具有的性质，像味酸则收，味辛则散等，则从药味角度用药。如《金匮要略》开卷对肝虚证提出的治肝原则，“夫肝之病．补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，即完全以药味角度来制定。因酸为肝之本味。本脏之味的药可直入本脏，补本脏。在具体的运用中，如治肝阴虚有热“虚烦不得眠”的酸枣仁汤，即以味酸之酸枣仁为方中主药；治厥阴病的代表方乌梅丸．即以味酸之乌梅为方中主药，且用醋渍一宿，以益其酸。这种从药味用药的用法，在仲景著作中时可体现出来。4．3取味中之气仲景根据气之厚薄．从气用药者较多，如温阳用生姜、附子，取其气厚；发表用麻*、桂枝，取其气薄，自不必言。另外尚有一种从味取气的用法，即药本味厚，常以味为用，但根据病情所需，舍弃其味，而用其味中之气，如大*、*芩、*连，味苦而厚，常从味而用，尤其是大*，攻下更取味厚，但仲景在附子泻心汤中．因证为胃热气痞而兼阳虚者，因治胃热气痞非为攻下有形实邪，轻清胃中壅气之热即可，故此时仲景则将方中大*、*连、*芩用麻沸浸渍，须臾，绞滓取汁，即不为取味之厚，而在取味中之气，以清胃中之热，使热清气散而痞解。舒驰远说：“此汤治上热下寒之证，确乎有理，三*略浸即绞去滓，但取轻清之气，以去上焦之热。”4．4从“性”用药“性”，一般指药物的固有属性和性质，除寒热温凉外，尚有利、滑、涩等，药性与药之功效是一致的，如性滑则利，性涩则收。仲景用药，有时从药的固有属性，乃至性情去使用，如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇治“下利便脓血之桃花汤，其主药赤石脂，则是从其“涩”性，涩能止滑脱而用。如李时珍云：“(赤石脂)其味甘，其气温，其体重，其性涩，涩而重，故能收涩止血而固下，……张仲景桃花汤治下利便脓血．取赤石脂之重涩．入下焦血分而固脱。”又如当归生姜羊肉汤，治产后血虚而寒的腹痛证，其用羊肉，则因其属血肉有情之品，从性情而用。4．5舍性取用即单取某药之用，通过配伍制约其性而不用的用药方法。如大*附子汤中的大*，其治“寒结”，治当温下，而大*性寒，与病性不相适宜，但又非大*不能下其结，则仲景使大*与附子相伍，以制大*的寒性，变寒下为温下，对大*而言，仅取大*的攻下之用，即为舍性取用的用法。其它如柏叶汤中的侧柏叶，与干姜、艾叶等温热药配用，以去其寒性，仅用其止血的作用；麦门冬汤中的半夏．与大剂量的麦门冬配用，以去其温燥之性，仅用其降逆之用等。5重视药物特点及使用的差异性仲景用药．善于把握药物特点，同中求异以做到准确使用。5．1同类药中治有特点如同为温热药，治肝经寒邪，则用吴菜萸；治中焦虚寒，则多用干姜；温肾阳．则多用附子，这是仲景掌握了每种药的生态受气，及其特性而使用的。如吴茱萸．邹澍云：“吴茱萸，柔条绿树，开花暮春，俨然木火通明之秀质，乃花后已过七八月间，湿热气交之候，始结实焉，又必至季秋收敛已甚才熟，是质禀于火木，用宣于秋金。”故仲景根据吴茱萸这种属木火之性，善入肝经，温肝散寒，其性虽热，但善降气，于肝病每挟冲脉之气上逆的特点治疗最为相宜而用。如王好古说：“冲脉为病，逆气里急，宜此主之。震坤合见，其色绿，故仲景吴茱萸汤、当归四逆汤，治厥阴病入温脾胃，皆用此也。”再如干姜，则根据善温中阳，色*属土，守而不走的特性为用，如邹澍言：“姜以中夏发生，是感火气以动矣。故其性温．乃旋交温令而姜枝叶长茂，根株横溢，是感土气以昌盛也，故其色*，……则具火性于土中，宣土用金内。”故仲景用之温中阳，也用之温肺复气，合附子又能回归救逆，乃温阳必籍中阳大温，培补壮盛，方力厚有根也。附子辛热．色黑入于下焦，仲景把握这一特点，用于温肾阳；叉基于能通达诸经，亦用于温经散寒，如桂枝附子汤治痹证历节等。其它如治血虚而寒之腹痛用生姜与羊肉，寒气痛甚用花椒，皆是把握各自的药性特点．加于区别使用。5．2同治一病用治有别如同治下利，其用药则有用葛根、*芩、*连、秦皮、白头翁、赤石脂、诃子的不同。太阳与阳明合病下利者，则主用葛根，如葛根汤、葛根*芩*连汤，“太阳与阳明台病者，必自下利，葛根汤主之。”“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止……葛根*芩*连汤主之。”乃因葛根既可外解表邪，又可升阳明之气止利。邪热下迫于肠而利者，则主用*芩，如*芩汤、*芩加生姜半夏汤。肠中湿热下注之血利，则主用白头翁，如白头翁汤。虚寒下利，则用赤石脂，如桃花汤。气利精脱，则用诃子，如诃黎勒散。可见，即使是同一病证，仲景也据证把握药物的主治特点，区别使用。5．3近似药中区分微细如乌头、附子、天雄本为一物，因先生后生，生长时间长短．形状大小而有差异。李时珍有言：“初种为乌头，象乌之头也，附乌头而生者为附子，如子附母也。乌头如芋魁，附子如芋子，盖一物也。”“天雄，乃种附子生出或变出，其形长而生子，故曰天雄。”张锡纯说：“若种后不旁生附子，惟原种之长大，若蒜之独头无瓣者，名谓天雄。”可知乌头性最猛烈，温热力强；附子较乌头温热性弱；天雄又胜于附子。故去寒痹，治沉寒痼冷之疼痛，仲景多用乌头，如乌头汤、大乌头煎、乌头赤石脂丸；温肾阳，温阳散寒，仲景则多用附子，如八味丸、栝蒌瞿麦丸温肾之用；治肾虚精冷，失精，则用天雄，如天雄散。对于附子，又有生与熟的不同，回阳教逆多用生附子，如四逆汤、通脉四逆汤；温经散寒止痛多用炮附子，如桂枝附子汤、桂枝芍药知母汤等，可见仲景是从各细微之处，把握特点而用的。6重视脏腑的特性及病证特点6．1重视脏腑特性：《金匮要略》以五脏为中心立论，病及脏腑者，治疗用药，重视顺应脏腑的生理特性及病理特点。如治肝，由于肝体阴而用阳，肝之体，即肝藏血．欲阴柔以涵养；肝之用，即以疏泄调畅气机为用，性喜升发条达，而恶抑郁。肝体肝用，又刚柔相济，阴血以涵养肝气，即木性“曲直”也。所以仲景在治肝虚时，多用酸柔养阴之药，如治肝虚失眠证，则用酸枣仁；治肝阴不足，筋脉拘急，则酸甘台化，而用芍药、甘草。治肝之实证，多用疏肝理气之品，如治“肝着”之旋覆花汤，以旋覆花调畅肝气；四逆散，则用柴胡、枳实调畅肝气。且又多养血柔肝与调肝并用，常以当归、芍药养血柔肝；以川芎辛散，养血调肝，如当归芍药散，治肝气奔豚之奔豚汤，皆有所用。仲景曾强调“五脏病各有所得者愈”，“所得”即要顺应五脏之性，用药亦当如此。6．2重视病证的特点：仲景对病证的认识及其治疗，皆有鲜明观点，如治虚劳，当重脾肾，用药多偏于甘温扶阳；治痰饮，重视肺脾肾三脏，认为饮为阴邪，多由阳气不化生成，其治“当以温药和之”；治胸痹，其病机为“阳微阴弦”，治要宽胸化痰、通阳散结；治“湿痹”，“*疸”，“痰饮”，“水气”等，皆明言要“利其小便”，此均为用药指明了方向，避免了盲目地广络原野胡乱用药，亦为仲景甩药之心法。7各脏腑病证有相对的使用药谱正因为各脏腑特性不同．病证特点不同，所以仲景在对各脏腑、病证的用药中，具有相应的使用药谱。例如．治肺病方面：《肺痿肺痈咳嗽上气病》篇疾病，其本同今《内科学》中肺系所列病种：咳嗽、哮喘(上气)、肺痿、肺痈。若再将《胸痹心痛短气病》篇、《痰饮咳嗽病》篇治肺的方剂归纳一起，共14首，计：射干麻*汤、厚朴麻*汤、大青龙汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤、越婢加半夏汤、泽漆汤、皂荚丸、葶苈大枣泻肺汤、茯苓杏仁甘草汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味加姜辛半夏汤、甘草干姜汤，麦门冬汤。用药共25味，其用药及使用频次：甘草lO，半夏7，细辛6，五味子、干姜、麻*各5，生姜、杏仁、大枣各4，石膏、桂枝、芍药、茯苓各3，人参、射干、紫菀、款冬花、白前、桔梗、皂荚、葶苈子、厚朴、*芩、泽漆、麦冬各1。以上仲景治肺病用药，即使只使用一次，也甚有意义，因其只限于在肺病中使用，如射干治哮等。其使用特点如下：温肺化饮：多用半夏、干姜、细辛、五味子。寒饮停于上焦，引发咳喘．是肺病常见的病理，多以此治之。清解郁热：多用麻*、石膏、杏仁、甘草，肺中郁热咳喘，多以此治之。肺有郁火用*芩。寒饮咳喘兼烦躁，加石膏。解散风寒：多用麻*、桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草。因肺外合皮毛，多兼表证是肺病的特点之一。宣肺泄满：多用麻*、厚朴。止咳平喘：多用杏仁、紫菀、款冬花、白前。泻肺气壅闭：用葶苈子。涤痰浊：用皂荚，治哮利咽：用射干。治肺痈：用桔梗、甘草、葶苈子、芦根。温肺复气：用甘草、干姜。养肺阴益气：用麦冬、人参、甘草。又如治心病方面：治胸痹，多用瓜萎、薤白(栝蒌薤白白酒汤)；补心阳，多用桂枝、甘草(桂枝甘草汤)；止惊悸，多用龙骨、牡蛎(桂枝龙牡汤)；缓急止痛，多用薏苡仁、附子(薏苡附子散)等。8善于用利远弊仲景用药，欲用所长，必先度所短，因每药均有一定的偏性，甚至有*性或副作用．如此，则要通过相应的炮制、配伍、煎服法等以相制约，去弊用利来使用药物。故徐大椿云：“盖古人用药，既知药性之长，又度药性之所短，以定取舍，故能有显效而无陷害矣。”仲景用药十分重视用利去弊的方法，如：用蜀漆治疟，因其味恶秽，易致呕恶．则“洗去腥”以用之。用乌头赤石脂丸治阴寒极盛，阴寒痼结的真心痛证，用乌头、附子、花椒、干姜大辛大热散寒通阳，但恐其过于燥烈，耗散阳气．而配以赤石脂以防其过散之偏。仲景用有*之药，总是配以制约*性之品，常用者有蜜、甘草、大枣等。如乌头，《金匮要略》有乌头汤、大乌头煎、乌头桂枝汤、乌头赤石脂丸、赤丸五方用之，仲景为制其*，均合蜜同用，汤剂则均先煎，丸剂则予“炮”用，大乌头煎还用“熬(干煎、焙)去皮、不口父咀”，计有：合蜜煎、先煎、炮、熬、不破碎五种。可见仲景注意药物的偏性、*性，从各种方法以制，用利远弊，也是其重要的用药经验之一。总之．仲景用药．详识药性．精细准确，善于把握药性特点．或取其专治之长，或一药多用．方中药少而不贫，药多而不杂，通过合理配伍，至变化无穷，其用药经验，已达到很高境界。随喜转发功德无量！福慧增长吉祥安康！
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