*吉赓治疗痰饮哮喘临床经验
医案
男，66岁。年初诊。
主诉：喘息不能平卧20余年，迁延4～5年，加重2d。
主症：呛咳，咳痰量多，每日～次，形状中等大，色白，质黏，易咳。平走则气急，夜哮，不能平卧。纳减，口干喜热饮，尿*，舌淡红，苔薄腻，脉小弦滑数，88～次/分。
既往病史：患者自幼有支气管哮喘史，反复发作，反复静脉滴注抗生素、激素等持续用药9个月，只能临时缓解哮喘发作，但喘息不能平卧及咳痰等不能缓解。有胃窦炎、胃脘胀闷不适、嘈杂史多年，且病情不断加重。
中医诊断：痰饮哮喘标实证阶段。
西医诊断：喘息型支气管炎急性发作期。
病机：寒饮壅盛，郁而生热，阻于气道。
治法：温肺化饮，肃降平喘定哮，佐以清热和胃。
处方：泽漆汤、射干麻*汤、左金丸三方加减。
药物：泽漆30～90g，半夏15～30g，炙麻*5g，细辛3g，射干15g，柴胡15g，*芩15g，紫菀15g，丹参15g，郁金15g，款冬10g，前胡10g，桃仁、杏仁各10g，枳壳9g，桔梗9g，甘草9g，川*连3～5g，吴茱萸1g，海螵蛸15g，生谷芽、生麦芽各15g，麻*根12g，莱菔子30g。
治疗过程
第一阶段（—3年），患者正气虚不明显，此时病证以标实痰饮为主。方中以泽漆化痰逐饮为主药，合半夏、陈皮、细辛燥湿化痰；射干、麻*豁痰平喘；丹参、郁金、桃仁活血化瘀；柴胡、前胡疏散风邪；杏仁、紫菀、款冬花润肺化痰；枳壳、桔梗理气宽胸化痰；*芩兼清里热。泽漆最初用量为30g时对痰饮有效，之后患者反复受寒、感冒发热引起脾虚加剧，湿痰增多，患者出现痰量增多至每日～口，痰稀色白呈泡沫状，故治疗中泽漆剂量逐渐增至90g时，同时增加半夏用量至30g，痰饮得以控制，哮喘发作减少，病情缓解。遂停止服用中药。
第二阶段（—年），3—年患者未服中药，此期间因反复受凉引发痰饮哮喘发作，且逐渐加重，予以西医治疗抗感染、平喘等治疗，哮喘症状临时控制，但患者咳吐痰量增多，哮喘发作频繁，遂于年复来就诊。当时咳痰量多达余次，伴喘息不能平卧，且胃胀痛、嘈杂、反酸，纳差，大便日行3～6次，不成形，盗汗，舌干裂根剥，苔薄腻微淡*。诊断同前，治疗上于初诊方基础上加大泽漆剂量至g。同时因患者胃部不适症状十分突出，考虑胃热甚于脾寒，故也加重清热和胃之品（*连6～12g，吴茱萸2～9g，海螵蛸50g，煅瓦楞子30g等）。考虑患者病期迁延日久，脾肾阳虚，故添加补脾益肾之品（人参、附子、四君子汤）。调治1年余，哮喘缓解1年多，遂停止服用中药。
第三阶段（—年），患者停服中药后，又反复感冒，哮喘反复发作，且痰量增加，于年6月再次就诊，此时咳痰量每日达0余次，咳剧，夜哮整夜发作，不能平卧，日间稍动则喘，纳差，大便水泻。此时已停用静脉滴注抗生素，改服抗过敏、镇咳类及解痉平喘类西药以减轻咳嗽、咳痰、哮喘症状。此时中医治疗在初诊方基础上泽漆量增至g，因胃中仍嘈杂、易饥，属胃热较甚，治拟清热和胃，*连、吴茱萸分别增加为20g、9g。患者服用中药半年后，咳痰量逐步减少至消失，泽漆由大剂量逐渐减量至停用。病情稳定期间，考虑患者有痰饮标实证发展至脾虚证为主，则白术重用90～g。后患者出现动则气喘，易汗，舌剥有齿印、少津，大便稀烂，辨证为脾肾阳虚，阳损及阴，治拟益气健脾育阴以养肺胃，温肾助阳以助脾运，佐以肃肺化痰。拟《金匮要略》麦门冬汤、射干麻*汤、左金丸、四神丸四方合参，同时患者自服鲜石斛20g。服药至年3月，待哮喘症状稳定，咳痰转阴，喘息亦明显减轻后以培补脾肾及纠正阴阳偏损调理为主至年8月。自年服泽漆以来，每年复查心肝肾功能等均无异常变化。
按语
《素问·阴阳应象大论》曰：“阳胜则阴病，阴胜则阳病”“阳胜则热，阴胜则寒。”本案患者咳吐大量痰饮是属痰饮哮喘阳虚阴盛之证，日久又兼存在肺、脾、肾、三焦气化功能失常，故咳、痰、哮、喘反复发作，迁延不愈，每因体虚感邪而引动痰饮宿邪，阻于气道而导致本病反复发作。治疗上：标实证为主时以温化痰饮、平喘定哮为主要治则；当痰饮减少，本虚证为主时，以益气健脾、补肾养阴为治以固其本。泽漆汤适用于治疗虚实寒热错杂的痰饮病证，是扶正、祛邪、寒温并用的复方。方中泽漆（治疗全过程根据痰量多少用量为30～g）、半夏温肺化饮；麻*、细辛宣肺散寒；柴胡、*芩清化肺热；紫菀、款冬花、前胡、射干肃降肺气以化痰；杏仁润肺化痰，配合桃仁又可活血；枳壳、桔梗升降并用，宽胸理气；*连、吴茱萸、海螵蛸疏肝和胃；麻*根敛汗，又可防麻*宣发太过。脾虚甚则加重白术用量，阳虚为主时，则加附子、肉桂或仙茅、淫羊藿补肾阳；阴虚为主时，则重用鲜石斛，予以山萸肉、枸杞子等补肾阴。20年来本案患者在应用八纲、脏腑、标本综合辨治下取得了较好疗效。本病属于痰饮标实者治疗离不开泽漆和泽漆汤，本虚为主阶段时进行治疗时要注意及时投以健脾补肾之剂，然后根据阴阳偏盛偏衰情况增减温阳、养阴之品。一年以来患者痰饮哮喘得以控制。
名医简介
*吉赓（-）教授年被评为上海市名中医，是第二届全国名老中医学术继承班指导老师。*师自20世纪70年代开始潜心研究咳嗽、哮喘、肺胀等多种肺系疾病，拥有丰富的临床经验和独到见解。
参考文献：李淑芳,梁淑贤,*吉赓.*吉赓治疗痰饮哮喘临床经验[J].山东中医杂志,,39(11):8-+.
编辑：邹吉宇
校审：王佳然
总校审：于睿智
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