民国名医刘蔚楚经典医案之二
产后风痰喘案
赖海标
导读：年代初期，河北张锡纯、江西陆晋笙、江苏杨如侯、广东刘蔚楚同负盛名，被称为当时全国“四大名医”。张锡纯在其代表作《医学衷中参西录》中曾多次提到刘蔚楚及其著作《遇安斋证治丛录》。刘蔚楚，广东香山（今中山）人，著《遇安斋证治丛录》，该书于年出版，后未再重版。
原文：
病者：族婶张氏，年二十外，住广东省香山县。
病名：产后风痰喘症
原因：张氏产后旬余，洗澡感风发热，痰咳头痛。
症候：病延两月，经医十余，方剂始则多用生化汤加风药，次则以四物加柴胡、藁本，再则四君加北芪、升麻及用苓桂术甘汤加沉香、附子。下午至夜半则大喘神昏，以殓服陈诸地上，余至时已微气断续将绝矣。
诊断：余就地诊其两手脉已不至，徘徊不忍弃者久之
治疗：告族叔世盛曰，婶病如属虚寒，望色当黯白，今唇面及指甲，俱作深紫色，而色极沉滞，是风热病，为痼补所误，气闭血亦闭也。张心在医说，谓鼻息出入，未始不至于口，而专在口则喘，天气通于鼻，一呼一吸，吐故纳新，果顺其常则出心肺，入肝肾，脾居中转运，何喘之有？此病初起，用杏苏煎等轻剂，产后则以苏梗易苏叶。前贤卢不远，自拟数方，专以苏梗为主方，以调气顺气立名。陆九芝封翁，谓感风作咳，最宜苏梗、前胡等药。苟用此，何至病危？即洗浴冒雨度水，兼受寒气，亦只宜入开水泡透麻*五六分至七八分，甯不见效，乃医者腻补壅痰，燥伤津液，脾滞则胃呆，梗塞于中，使气但能上出，不能下入，不喘何时？《逆调论》中岐伯谓：阳明者，胃脉也；胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆不得从其道，故不得卧。卧则喘，是胃不和，便可致喘，况加重重闭塞乎？速拟旋覆代赭汤，聊希万一，何如？叔长揖以谢。
处方：方用布包旋复花八钱，咸降以软坚，半夏二钱以定逆，去人参、姜、枣之甘，加苏梗四钱，前胡四钱以利气。又恐病太危，石药之重不能化也，易以苦降，以研细土牛*钱半，分十次开药水，撬开牙关，遂少灌之。
下午再诊，则病者清醒，归诸床矣，但需四人挟掖正坐，苟前后左右，稍倾侧即气喘如喷筒，脉浮促，舌瘀红。余曰此肺胀也，药误而上中之气壅塞。余先嫂朱氏，闻死于是，未可恃也，宜筹药治之药以治之。仲景治咳而上气，喉中如水鸡声，主以射干麻*汤，是治肺胀。喻嘉言治*咫旭乃室，膈气危病，变旋覆代赭成法。喻治虚，余治实，故须加减，亦师其意而不泥其方。今脉现浮数而促，与肺胀符，故此方亦须参酌。方用射干三钱，麻*开水泡透一钱，紫苑、半夏各二钱，去细辛、五味子、款冬花、姜、枣，加皂角仁、苦葶苈各二钱，木通二钱以开降之。服一贴，气稍平。二贴麻*减作六分，气定能卧，脉浮数而不促，余曰：得之矣，缓治当无意外矣。
后方用鲜地骨皮（此药即新挖枸杞根，甘凉益阴，兼利水而能清燥，但须在外感将退时用）、桑白皮、苏梗、前胡、紫苑、甜葶苈各二钱，蛤粉四钱，竹沥一杯，鲜杷叶二片，大腹皮、绒瓜蒌仁、云苓各三钱，明矾末拌炒橘红一钱，戈制半夏曲二钱，出入加减。继以西洋参一钱，五味子三分，麦门冬八分，女贞子、丹麦、生牡蛎、川贝母、淮山药、建兰叶、络石藤各三钱等，清养约阅一月而安。
结果：现所生之子，娶媳生孙，含饴绕膝。婶氏年尚五十余，未衰老也。此实证，与产后去血太多，元气无所依恋而喘者，宵壤相悬，是知先议病，后用药，殊重要矣。
以上录自《遇安斋证治丛录》
翻译
病者：我的族婶张氏，时年二十多岁，住在广东省香山县。
病名：产后风痰喘症
原因：张氏产后十多天，洗澡后受风，出现发热、咳痰、头痛等症。
症候：发病后延续两个月，看过的医生有十多个，用药开始时多用生化汤加祛风药，随后用四物汤加柴胡、藁本，此后用四君子汤加北芪、升麻，以及用苓桂术甘汤加沉香、附子。到了下午至半夜，病人气喘严重，呼吸困难，神志昏迷，家人将殓服放于地上，已准备后事了。我到达时病人气息微弱，时断时续，呼吸差不多要停止了。
诊断：我赶紧就地诊脉，两手脉已摸不到了。我徘徊很久，不忍放弃。
治疗：我告诉世盛族叔说，婶婶的病如果是虚寒，面色应当表现为灰黯苍白，但现在她的唇面及指甲均呈深紫色。肤色深紫是风热病，是因一补再补所误，气机郁闭，随之血行也瘀滞。张心在医生说：“呼吸之气出入，在鼻不在口，如果在口则成气喘”。自然之清气通于鼻，一呼一吸，吐故纳新，如果平顺如常，则出心肺，入肝肾，脾居中调度转运，怎么会有气喘呢？此病刚开始发作时，宜用杏苏煎等轻剂，因其产后，应以苏梗代替苏叶。前贤卢不远，自拟多条方剂，专门以苏梗为主药，以调气顺气为方剂命名。陆九芝也说，感受风邪引起的咳嗽，最适合用苏梗、前胡等药。如果一早如此用药，何至于发展到病危的地步？即使洗澡、淋雨或涉水，感受了寒气，也只需再加麻*五六分至七八分，没有不见效的。因为医生过用滋腻补益药物，壅滞生痰，化燥伤津。脾气滞则胃气呆，气机梗塞于中焦，使气机只能从上而出，不能从下而入，怎么会不喘呢？《*帝内经·逆调论》中岐伯说：足阳明经是胃的经脉，胃之所以成为五脏六腑之海，是因其为气血生化的源泉。胃气是主下行的，胃气不下行反而上逆，故不能平卧。如果平卧则会喘促，是因为胃失和降，肺气亦不降，故出现气喘。即用旋覆代赭汤，看成能否有好转的机会，您看行吗？族叔躬身致谢。
处方：方用布包旋覆花八钱，味咸性降可软坚，半夏二钱以降胃逆，去掉甘壅的人参、姜、枣，加苏梗四钱、前胡四钱以宣降肺气。因担心病性太过危重，方中的石质药材质重难于消化吸收，为了使其易于沉降，加用研细的土牛*一钱，分作十次，加入煎好的药水中，撬开病人紧闭的牙齿，依次少量灌服。
下午再诊，病人已苏醒，只是太过虚弱，需要四个人搀扶才能端坐，如果前后左右稍微倾侧，即发作如喷筒一般气喘。脉浮数，舌瘀红。我认为这是肺胀病，之前误用升提向上的药，中焦脾胃之气壅塞不畅。我的先嫂朱氏，听说就是死于这种病的，因此千万不要轻视啊。宜马上购置对症之药以作救治。仲景治疗咳嗽而有气上冲，咽喉痰鸣好象水鸡叫声，治以射干麻*汤，用此方主治肺胀。喻嘉言曾治*咫旭夫人的膈气危病，改变了旋覆代赭汤的常用之法。他治虚，我治实，应该加减，可以说是师其意而不拘泥其方。今脉现浮而数，与肺胀相符，因此应该参酌此方。方用射干三钱，麻*（开水泡透）一钱，紫苑、半夏各二钱，去掉细辛、五味子、款冬花、姜、枣，加皂角仁、苦葶苈各二钱，木通二钱以开痰降逆。服一剂，呼吸之气稍平缓。第二剂的麻*减作六分，服后气息平顺，可以睡下了，脉浮而不促。我说：有希望了，慢慢治疗应该不会有大问题了。
后方用新鲜地骨皮（此药即新挖的枸杞根皮，味甘性凉滋阴，兼利水而清热，但须在外感将退时使用）、桑白皮、苏梗、前胡、紫苑、甜葶苈各二钱，蛤粉四钱，竹沥一杯，鲜杷叶二片，大腹皮、绒瓜蒌仁、云苓各三钱，明矾末拌炒橘红一钱，戈制半夏曲二钱，酌情加减。随后用西洋参一钱，五味子三分，麦门冬八分，女贞子、丹麦、生牡蛎、川贝母、淮山药、建兰叶、络石藤各三钱等药，清养大约一个月而痊愈。
结果：族婶所生之子，现已娶媳生孙。子孙绕膝，安享天伦。族婶现五十多岁，没有衰老的迹象。本病是实证，和产后出血过多，元气无所依所致的喘证，有天壤之别。因此先辨证，后用药，非常重要。
按语：
1.辨证方面：
叶天士在《临证指南医案》说:“医道贵乎识证、立法、用方，此为三大关键……然三者之中，识证尤为紧要。”刘蔚楚也同样强调辨证的首要性，认为要先辨对证，而后才能用对药。他认为族婶的喘证如果是虚寒，面色应当表现为灰黯苍白，但现在她的唇面及指甲均呈深紫色，应该是风热病，为实证，是因前医一补再补所致，导致气机郁闭，血行也随之瘀滞。本病和产后出血过多，元气无所依所致的喘证，是完全相反的病证。
2.用药方面：
刘蔚楚认为本病开始发作时，宜用杏苏煎等轻剂。考虑到族婶是产后，可以苏梗代替苏叶。并举前贤卢不远和陆九芝的用药经验，他俩均善用苏梗、前胡等为主药，以调气、顺气为治法，治疗感受风邪引起的咳嗽。就算病情较重的风寒咳嗽，只需再加麻*五六分至七八分，也没有不见效的。强调治疗外感风寒咳嗽要以宣肺散寒为主基调，不能因为族婶是产后风寒咳嗽，就一味滋补，越补越壅，气血瘀滞，导致变证叠出，甚至病至危殆。
3.常中有变：
刘蔚楚通过列举清初三大名医之一的喻嘉言治*咫旭夫人膈气危病的例子，强调“师其意而不拘泥其方”的重要意义，临床辨证要做到常中有变，要重视因人、因时、因地三因制宜，做到个体化辨证施治。本案用仲景的射干麻*汤加减，用射干、麻*、紫苑、半夏利咽宣肺、降肺化痰，去掉细辛、五味子、款冬花和姜枣等辛温敛燥之品，加皂角仁、苦葶苈、木通以泄肺利湿化痰。终于使族婶转危为安。
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