每日一方中医十大名方之ldqu [复制链接]

小青龙汤

《伤寒论》

麻*去节，三两（9g）芍药三两（9g）细辛三两（6g）干姜三两（6g）甘草炙，三两（6g）桂枝去皮，三两（9g）五味子半升（6g）半夏洗，半升（9g）上八味，以水一斗，先煮麻*，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升（现代用法：水煎温服）。解表散寒，温肺化饮。外寒里饮证。恶寒发热，头身疼痛，无汗，喘咳，痰涎清稀而量多，胸痞，或干呕，或痰饮喘咳，不得平卧，或身体疼重，头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮。本方主治外感风寒，寒饮内停之证。风寒束表，皮毛闭塞，卫阳被遏，营阴郁滞，故见恶寒发热、无汗、身体疼痛。素有水饮之人，一旦感受外邪，每致表寒引动内饮，《难经·四十九难》说：“形寒饮冷则伤肺”。水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而稀；水停心下，阻滞气机，故胸痞；饮动则胃气上逆，故干呕；水饮溢于肌肤，故浮肿身重；舌苔白滑，脉浮为外寒里饮之佐证。对此外寒内饮之证，若不疏表而徒治其饮，则表邪难解；不化饮而专散表邪，则水饮不除。故治宜解表与化饮配合，一举而表里双解。方中麻*、桂枝相须为君，发汗散寒以解表邪，且麻*又能宜发肺气而平喘咳，桂枝化气行水以利里饮之化。干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助麻、桂解表祛邪。然而素有痰饮，脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳、芍药和营养血，二药与辛散之品相配，一散一收，既可增强止咳平喘之功，又可制约诸药辛散温燥太过之弊；半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药。炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。药虽八味，配伍严谨，散中有收，开中有合，使风寒解，水饮去，宣降复，则诸症自平。1．辨证要点本方是治疗外感风寒，寒饮内停喘咳的常用方。临床应用以恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，舌苔白滑，脉浮为辨证要点。因本方辛散温化之力较强，应以确属水寒相搏于肺者，方宜使用，且视病人体质强弱酌定剂量。2．加减变化若外寒证轻者，可去桂枝，麻*改用炙麻*；兼有热象而出现烦躁者，加生石膏、*芩以清郁热；兼喉中痰鸣，加杏仁、射干、款冬花以化痰降气平喘；若鼻塞，清涕多者，加辛夷、苍耳子以宣通鼻窍；兼水肿者，加茯苓、猪苓以利水消肿。3．现代运用本方常用于支气管炎、支气管哮喘、肺炎、百日咳、肺心病、过敏性鼻炎、卡他性眼炎、卡他性中耳炎等属于外寒里饮证者。4.使用注意因本方多温燥之品，故阴虚干咳无痰或痰热证者，不宜使用。射干麻*汤（《金匮要略》）射干十三枚（9g）麻*四两（9g）生姜四两（6g）细辛三两（6g）紫菀三两（6g）款冬花三两（6g）大枣七枚（3枚）半夏大者洗，半升（9g）五味子半升（3g）上九味，以水一斗二升，先煮麻*两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。功用：宣肺祛痰，下气止咳。主治：痰饮郁结，气逆喘咳证。咳而上气，喉中有水鸡声者。射干麻*汤与小青龙汤同属解表化饮方剂，但前方主治风寒表证较轻，证属痰饮郁结、肺气上逆者，故于小青龙汤基础上减桂、芍、草，加入祛痰利肺，止咳平喘之射干、冬花、紫菀等药。可见小青龙汤治表为主，解表散寒之力大；射干麻*汤则治里为主，下气平喘之功强。1．原书主治《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”2．方论选录张秉成《成方便读》卷1：“前方（指大青龙汤）因内有郁热而表不解，此方因内有水气而表不解。然水气不除，肺气壅遏，营卫不通，虽发表何由得汗？故用麻*、桂枝解其表，必以细辛、干姜、半夏等辛燥之品，散其胸中之水，使之随汗而出。《金匮》所谓腰以上者，当发汗，即《内经》之‘开*门’也。水饮内蓄，肺必逆而上行，而见喘促上气等证。肺苦气上逆，急食酸以收之，以甘缓之，故以白芍、五味子、甘草三味，一以防肺气之耗散，一则缓麻、桂、姜、辛之刚猛也。名小青龙者，以龙为水族，大则可以兴云致雨，飞腾于宇宙之间；小则亦能治水驱邪，潜隐于波涛之内耳。”吴氏采用分阶段治疗慢性支气管炎，即发作时以小青龙汤解表宣肺，止咳平喘为主，缓解后以苓桂术甘汤化裁健脾化痰，病愈后以温补肺肾为主（山药、薏米、百合煮粥），观察治疗68例。其中男性48例，女性20例；年龄最大者79岁，最小者42岁；合并肺气肿者40例，合并肺心病者18例。结果：临床治愈（咳嗽缓解，热退，血象正常，肺部湿罗音消失或明显减少者）48例；好转（咳嗽减轻，热退，血象正常，肺部仍有湿罗音，或湿罗音减少者）19例；无效（临床症状减轻，但咳嗽仍存，肺部体征未减者）1例。[吴克华，等，小青龙汤治疗慢性支气管炎。湖北中医杂志;20（4）：31]实验表明，对离体豚鼠气管平滑肌，全方及其大部分组成药物，都可不同程度地拮抗组胺、乙酰胆碱和氯化钡等引起的气管收缩，显示程度不等的气管平滑肌松弛作用。煎剂与醇提取液的作用性质相同，但作用程度不同，全方醇提取液对气管的松弛作用较全方煎剂强，对三种致痉剂引起的气管痉挛性收缩，均有抑制作用，而全方煎剂不能拮抗氯化钡的致痉作用。全方醇提取液的抗组胺作用及抗乙酰胆碱作用，均较盐酸麻*碱为强，且麻*碱也不拮抗氯化钡痉挛。由于组织胺所玫气管平滑肌收缩与过敏所致者相同，乙酰胆碱所致者则系拟胆碱效果，氯化钡则系直接作用于平滑肌，故提示本方对多种原因所致哮喘均有效。初步认为本方解痉作用机制与组胺和胆碱能受体无关，其平喘作用主要是直接松弛气管平滑肌所致。[王筠默，等．小青龙汤平喘作用的研究。中成药研究、

国医大师张志远使用小青龙汤有3个要点：

一是入煎剂五味子需打碎用；

二是细辛可过钱；

三是用生麻*。

小青龙汤是治疗外感风寒、寒饮内停喘咳的常用方，但在其用量及用法上有巧招。同一张方有的人使用效果较好，有的人使用则疗效差强人意，其原因仅为个别药物用量及用法不同。古人为保持自身医术的独特性，或是防止徒弟砸场子，在传授医术时往往留一招，故有“传道不传术、传术不传方、传方不传药、传药不传量”之说，张志远教授无私地传授小青龙汤中细辛、五味子等药物的用量及用法，现分述如下。

01//入煎剂五味子需打碎用

《伤寒论》中干姜、细辛、五味子是治咳常用药。张志远认为五味子酸甜苦辛咸五味俱全，但辛味尤为重要。他曾长期担任《伤寒论》的讲授工作，也给“西学中”的同志们讲授此课。“西学中”的同志们学习热情很高，经常品尝、研究中药之性味。有学生曾问及五味子酸甜苦咸都能尝出来，但尝不出辣味是何原因？张志远认为是五味子没有打碎，故尝不出辣味。

五味子的辣味在仁中，不打碎则无辣味且不起辛散作用。用小青龙汤治哮喘必须把五味子打碎，有了辛味服20g、30g均可，且服用之后不会出现憋气甚至喘得更厉害的状况。

张志远认为此说张锡纯先生早已有言，并非出于家传。《医学衷中参西录》曰：“五味子，性温，五味俱备，酸、咸居多。其酸也能敛肺……凡入煎剂宜捣碎，以其仁之味辛与皮之酸味相济，自不至酸敛过甚，服之作胀满也。”

张志远之所以重申此问题原因有三，一是科班出身的学生很少听老师讲课之时提及此事；二是现今著名的伤寒家亦少提及；三是药房配药时医生若不注明打碎，药房司药人员不会主动给打碎。所以有必要提醒年轻大夫入煎剂时五味子需注明打碎，如果不打碎药效就得不到发挥。

张志远曾以五味子40g治咳嗽和哮喘。年，一位70岁退休*官医院就诊，效果不好，转求于他诊治。症见咯痰不多，张目大口呼吸，已有数日未能卧床睡眠，脉象弦滑，虽感痛苦但精神状态尚可。乃以小青龙汤损益，突出五味子之量：半夏10g，麻*6g，橘红10g，川贝母10g，款冬花15g，细辛10g，射干10g，干姜6g，露蜂房6g，五味子40g(打碎)，水煎分4次服，5h1次，连饮6剂症状锐减。遂压缩一半药量，改为每日1剂，又服4d而愈。

按：方以小青龙汤去桂枝、芍药、甘草加橘红、款冬、川贝、露蜂房。橘红、款冬二药性温，润肺下气、化痰止嗽；贝母性微寒而味甘苦；射干性味苦辛，均主咳逆上气；蜂房除攻*、杀虫、止痒外，还有止咳平喘之效。该方之特色是以大量五味子敛肺止咳。

02//小青龙汤中细辛可过钱

古语云：“细辛不过钱，过钱人命悬。”但张志远在实践过程中发现，用小青龙汤时3g细辛量太小，杯水车薪，救不了“火”。在复方中，他常用10g，少时也要用6g。为稳妥起见可以陆续加量，从4g开始到10g。

医院治一例老年慢性支气管炎，症见咳嗽兼有哮喘、呼吸困难，虽然痰多但喉内无水鸡声。方药给予小青龙汤加减：麻*10g，干姜10g，五味子15g(打碎)，细辛3g，紫苑10g，茯苓15g，半夏10g，杏仁10g，水煎分3次服，连用6d，患者身上有汗病情不减。遂将茯苓加至30g、五味子20g稍见好转，痰量已少，其他如故。

张志远认为此方用药与病机相契，但疗效欠佳，问题当是出在药量上。经过思考认为该病病机为水饮阻塞，温肺化饮的方向是正确的，但温通的力度不够，应加大温通的力度。遂将疗效寄托于细辛，将其用量上升至12g，又饮5剂诸症渐消。

年张志远参加全国中医教材修审会议，住在河北江淮旅社。当时有一服务员患老慢支哮喘请赐一方，他欣然应允诊治后处以小青龙汤加减。时同住一室参加教材修订的山西老同志亦为伤寒专家，年龄较他大，开方之时在旁细心观看，待服务员走后，他对张志远说刚才方中细辛开8g量稍少些，服后效果可能稍差。张志远随即虚心求教，老同志说此服务员为一老慢支患者，据我之经验，细辛最少得用至15g，方能收较好效果。张志远听后十分感激，知道老同志与其如此交流有提携之意。张志远回忆他的老师、祖师爷应用小青龙汤时，也常将细辛开至18~20g，但指出一定要根据病情来用，谨慎为好，但也不能因“细辛不过钱，过钱命必悬”就畏手畏脚，此法在应用上是有条件的。

按：“细辛不过钱”之说源于宋·陈承《证类本草》引《本草别说》载‘细辛，若单用末，不可过半钱匕，多用即气闷塞不通者死。’，明确指出“若单用末，不可过半钱匕”是其应用准则。现代研究表明，细辛挥发油有*性，但也是其有效成分，入煎剂煎煮后挥发油大量挥发，*性减低。张志远从实践角度证明，入汤剂时细辛的用量不可困于“不过钱”之说。

03//用生麻*、炙麻*之分别

《伤寒论》小青龙汤所用麻*只注明“去节”，未明言用生麻*抑或是炙麻*。张志远认为凡是不恶寒且无汗用生麻*，若病人有汗则用炙麻*。若患者哮喘时间较长且屡治不愈可用生麻*。

张志远谈及年轻时随父出诊，患者为一年轻人，因患感冒引起支气管哮喘，曾请多位医生诊治均未治愈，请张志远父亲及另一孙老先生会诊。孙先生系清末秀才，为伤寒专家，但时年已75岁。两人各开一方，互相审看后相互谦让，因孙先生年长，方子亦有特色，其父提出用孙先生之方治疗。

孙先生之方有三大特色，一是用细辛15g，二是用30g五味子(打碎)，三是用生麻*。张志远父亲称赞孙老先生开的方子用量老到，实属佳方。但也提出建议，因患者无表证是否可以不用生麻*，改用炙麻*治喘。孙老生云：此方开生麻*之经验来自师传，也是其拿手好戏和得意之处，不可更改。他解释此患者哮喘时间较长，已请多位大夫诊治屡治不愈，因此用炙麻*虽能定喘但力量不够，此亦为患者每次服药均见效但疾病不除根之原因，哮喘仍旧发作，故该方不用炙麻*而用生麻*。之所以用生麻*，不是用其解表而是用其定喘，故不必顾虑麻*发大汗且有亡阳之虞，因方中有30g五味子制约此药。