吕门医案·咳嗽病一则
医案
杨某，女，41岁
.06.02初诊
主诉：咳嗽反复发作5年，近两日尤甚。
现病史：患者于5年前无明显诱因出现咳嗽反复发作，每年十一月、一月、二月经常咳嗽发作，遇冷空气伴咽痒。近两日因受凉加重。现症见：咳嗽、咽痒，咳痰，痰稀色白，质地一般，量中等，恶寒，口干欲饮，无口苦，经常腹痛，脚凉，小便正常，大便粘，夜寐欠安。
中医四诊：舌质略暗，苔薄白；脉沉无力，伴数。
既往史：曾有子宫内膜异位症，子宫肌瘤；甲状腺结节。
过敏史：否认药物、食物过敏史‘
辅助检查：既往查肺CT示：双肺少许炎性条索，右肺散在结节。
中医诊断：咳嗽
处方：蜜麻*8g，白芍15g，干姜10g，细辛5g，桂枝10g，桔梗15g，杏仁10g，紫菀15g，款冬花15g，制附子10g，蜜百部10g，荆芥15g，前胡15g，蝉蜕15g，麦冬20g，石斛15g，地龙15g，蒲公英15g，连翘15g，甘草15g；七付水煎服,早中晚三次分服。
.06.09复诊
现病史：服药后咳嗽症状减轻，但仍有痰，痰色白。
中医四诊：舌质略暗，苔薄白；脉沉。
处方：上方加吴茱萸5g，丹皮15g。十付水煎服，早晚二次分服。
.06.23三诊
现病史：咳嗽好转，咽中有痰。
中医四诊：舌质红，苔白，脉沉。
处方：上方加肉桂5g。十付水煎服，早晚二次分服。
按语
此案考虑为素体阳虚、外寒里饮为主。初诊时，患者以“咳嗽反复5年”为主诉前来就诊，咳痰，痰稀色白，量中等，常于冬季发作，遇冷空气伴咽痒，恶寒，常腹痛，脚凉，脉沉无力，属素体阳气虚，外寒里饮，故以小青龙汤和麻*附子细辛汤为基础方，加杏仁，与麻*相配伍，一宣一降，以恢复肺气之宣降，加强宣肺之功。小青龙汤中麻*与桂枝相须配伍，发汗散寒以解表邪，化气行水以利里饮，干姜与细辛行温肺化饮之功。麻*附子细辛汤中附子温经助阳，以鼓邪外出，佐以细辛在外以解太阳之表，内散少阴之寒，《神农本草经》言细辛“通九窍”，能祛除九窍寒气。与麻*三药和用，补散兼施，共奏助阳解表之功。考虑患者近两日咳嗽较重，伴有咽痒。故予以止嗽散加减，其中紫菀长于祛痰，款冬花长于止咳，百部功效重在润肺，三者联合用药以达到润肺化痰止咳。予以桔梗可引药上行，升宣肺气，与杏仁相配伍，一降一宣，宣肺疏风、止咳化痰，利咽。荆芥祛风解表，使外邪从表而解，则肺气得宣，虽重不在解表，但解表又实不可缺。予前胡降气化痰，散风清热。石斛滋阴清热、润肺止咳，同时麦冬具有养阴生津，润肺清心的作用，二者合用治疗其口干，滋养胃阴，润肺止咳。予蝉蜕疏风解表，利咽，配伍地龙，通过息风止痉以达到止咳的作用。予蒲公英、连翘清热解*，从现代药理学角度分析，可起到抗炎抗菌。
二诊时咳嗽有所减轻，但仍寒痰，故予吴茱萸助阳化痰。观其舌象，有血瘀之象，予丹皮活血化瘀。三诊时咳嗽症状好转，舌象好转，但仍有咳白痰，加肉桂，补火助阳，温通经脉以化里饮。
体悟
该患者病情日久，病情反复发作，日久阴阳俱有损伤，内有宿根。《景岳全书·新方八阵·补略》：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”故治疗过程中需补阳时兼加滋阴，解表时兼加清里。
患者因受凉复发咳嗽，咳痰色白质稀，亦可归于中医痰饮证范畴，为寒饮内停于肺所致，寒饮湿邪为患，故大便黏。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”“伤寒表不解，心下有水气。”点明本方治疗太阳伤寒兼水饮内停证。故师以温阳化饮之方小青龙汤加减。在临床上常用其治疗因外感风寒内有水饮而致的咳喘等呼吸系统疾病。麻*附子细辛汤是治疗太阳、少阴两感证的良方。少阴主里应无表证，然而该患者有脉沉之象，说明兼有少阴里证和太阳表证。该方剂可表可里、可温可散，最终使得机体表寒得散、里温得疏而阳气不脱。
中医辨证过程中，证候是中医药对疾病认识、临床治疗的核心基础。中医诊疗时要病证结合，既要对病进行诊断，又要对证进行辨别。
注：本文仅限学术探讨，如有转载，请联系授权并注明作者来源。
编辑：马馨蕊
校审：张倩
总校审：王佳然
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