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程门雪治咳心法 [复制链接]

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中医没有“慢性气管炎”的名称,老年的咳嗽气喘,多从“痰饮”中的“支饮”论治。讲到辨证,离不开寒热虚实,临床表现往往是虚实、寒热错综夹杂,很难截然划分,但老年人属虚寒的较多,实热则属兼因或标症,因此老年慢性气管炎的治疗,偏重在虚寒方面。

老年咳喘,体质尽是虚的,虚就容易受邪,所以最易感冒,由感冒而引发,这种病的内因是虚,外因是邪。《内经》说:“邪之所凑,其气必虚”,同时又说:“虚而受邪,其病则实”。因此,虚和实不能片面、孤立地来看。大概暴发时先治邪实,久发的要治其体虚。初发时属寒的多,应当用温开法(有热的可兼用清凉);久发的常属寒郁化热,治法上应当温清并用。

这种病大多发于秋冬季节,遇寒就增重,所以用温开的治法是主要的。至于在春夏季节也发病,那就以寒郁化热为多,可在温化中兼用清凉的治法。例如古方小青龙汤是温宣的方子,小青龙加石膏汤就是温宣兼清的方子。这两张方子,如果用得恰当,都有一定疗效。又如厚朴麻黄汤治疗咳逆上气、脉浮(“上气”是喘的意思,“脉浮”表明外邪未退),方中用麻黄、细辛解表定喘;厚朴、杏仁降气平喘;干姜、五味子止咳,这两位药都是主治咳逆上气的,五味子益气温敛,干姜温开,两者同用有很好的效果;半夏化痰,石膏清热;小麦和中。这一方之中就包括了解表、平喘、清热等几种方法。

再如泽漆汤治疗咳逆、上气、脉沉,那是表邪渐解,要兼顾正虚,所以紫苑、白前止咳平喘;半夏、泽漆泄化痰水;桂枝、生姜温开;黄芩清热;人参、甘草扶正补虚。一方之中也包括了祛邪、化痰、温、清等法。厚朴麻黄汤与泽漆汤用脉浮、脉沉来区别有邪、无邪,虽不一定可靠,但对辨证是有启发的。

以上是病情复杂,综合治疗的方例。至于单纯偏温的,以射干麻黄汤为最好(麻黄、射干、紫苑、款冬花、细辛、五味子、半夏、生姜、大枣)。

上述各方都是在发病阶段使用的。个人的体会是:治疗上很少有一定不变的类型,只有初、中、末期的分别。初期是重在祛邪,中期要邪正并顾,末期着重于扶正。在临床上,纯寒宜温的有,温而兼清的也有,纯热宜清的就很少(这是个人局限的体会)。至于纯宜清润的,则是肺燥肺痿,咳逆上气,少痰无痰,或者吐的是涎沫,那是属于麦门冬汤、清燥救肺汤一类的证治,这是否也算“慢性气管炎”的范畴,可以研究。

关于咳喘的验方,临床上用得很多,自己没有用过的不说,已经用过的如定喘汤(有麻黄、款冬花、黄芩、苏子、杏仁、甘草、银杏肉、半夏等),对寒郁化热的很有效果,这是《证治准绳》的方子。黛蛤散用麻油调服,治疗咳嗽、面浮,是宋代草医的单方,我曾用来治疗咳喘痰内带血,合泻白散煎服,屡屡有效。体虚,喘得厉害,但咳嗽轻微,汗多的,用生脉散煎汤,化服《局方》牛黄丸一粒。阳虚咳喘、痰鸣的病人,借用阳和汤的方意,用熟地、鹿角霜、甘草、白芥子再加紫苑、款冬花、杏仁等,也有效果。但没有大量的病例,不能说明问题,仅供参考。

对于炎症的证治,我从前望文生义,以为消炎就等于清热。有人认为祛寒也是消炎、发汗也是消炎,我觉得也有一定道理。这里只谈夹热和化热的治法。从前用这一类药物,不论石膏或黄芩,都是和麻黄、细辛等辛温开泄药同用的。唐代许敬宗认为:用药只宜单味,“力专气猛”,效果好;多味同用,就有牵掣。宋代寇宗奭却认为:病久夹杂,必须复方。我认为应从两点论来分析问题,两种说法,各有所宜,不可一概而论。

至于宣肺、肃肺、清肺、润肺的药物:宣肺如麻黄、牛蒡等。肃肺如桑白皮、枇杷叶、杏仁、苏子等。清肺分两种,一是清养肺阴,如沙参、麦冬、花粉、玉竹等;二是清泻肺热,如桑白皮、地骨皮、黄芩、马兜铃等。润肺也分温清两法:清润法即在上述养肺阴药中再加阿胶、百合等;温润法如《时病论》用紫苑、百部、款冬花、松子仁、杏仁、陈皮、冰糖(“温润辛金法”),甘草干姜汤、麦门冬汤也属温润之剂。以上诸法大都是复用的,例如宣、肃同用,清、润同用,清、肃同用,清宣、润肃同用。

肺燥宜润。关于燥气的性质,费伯雄说得很好:“燥者干也,对湿言之。立秋之后,湿气去而燥气来,初秋尚热,则燥而热;深秋既凉,则燥而凉。”所以临床上治燥咳,有温润、凉润二法。寒燥在表用杏苏散(苏叶、杏仁、前胡、茯苓、半夏、陈皮、甘草、桔梗、枳壳、姜、枣),《温病条辨》:“燥伤本脏,头微痛,恶寒,咳嗽稀痰,鼻塞,嗌塞,脉弦,无汗,杏苏散主之。”燥热伤肺用清燥救肺汤(桑叶、石膏、人参、甘草、麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶,人参可用太子参或沙参代),《医门法律》:“气促干咳,无痰或少痰,咽喉口鼻干燥,舌干苔少,或痰中带血,用清燥救肺汤”即是。

咳嗽有甚于晨,或甚于晚,如何解释?一般来说,晨起咳嗽,痰先稠后薄的,属肺脾湿痰;甚于晚或在午夜后更甚的属肾虚。但这不是主要的,仍当看具体情况。

关于老年慢性气管炎“咳、痰、喘、炎”四大症的治疗,个人的点滴体会:一般性治疗应以化痰为主,化痰方中以二陈汤为主。痰多的用六安煎即杏仁、白芥子加二陈汤;夹热的加黄芩、黛蛤散、贝母、海浮石;消痰用白芥子、莱菔子、雪羹汤(海蜇头、荸荠);涤痰用皂荚丸、葶苈大枣泻肺汤等;豁痰用枳实、郁金、远志;滑痰用竹茹、竹沥。涤痰法在运用时应注意体质,如果体虚久病须慎用,或以不用为好。以上所举的药物都是用于咳嗽痰多的,至于礞石滚痰丸、指迷茯苓丸、导痰汤等,一般习惯不作为止咳化痰之用,不列在内。

在支气管炎初起的治法中,大都须包括治感冒在内,因其痰多、咳嗽、气喘往往是感冒引起的,一般用辛温解表或兼用清热的药物。至于预防感冒的方药,着重在补助正气,正气胜自能卫外,外邪就不易侵犯。容易感冒的人用玉屏风散是好的,但也不能常服或长服(以防闭邪,或邪重则非防风所能祛),用药方法还应根据体质需要,分别处理。另外,平时加强锻炼也很重要。

总之,治疗咳喘,中医有几句名言:“治咳嗽不离乎肺,不限于肺”、“治实必顾虚,治虚必顾实”、“实喘治肺,虚喘治肾”,我认为很有道理。咳喘虽是两证,但咳久可以致喘,喘亦可由咳引起,所以两证常难以截然划分。

本文摘自《现代著名老中医名著重刊丛书·金匮篇解》。版权归相关权益人所有,仅供参考学习,不做用药指导,请勿以身试药。如有侵权,请联系删除!

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