医案59
胡希恕医案
康某，男性，49岁。年12月1日初诊。年脊柱骨折后患喘息性支气管炎合并肺气肿。近一周受寒咳喘加重，喉中痰鸣，不能平卧，咯吐白粘痰，量多，头痛，背痛，口干不思饮，苔白腻，脉浮弦。
排证：
1、阴阳
脉浮弦——居中，偏津液虚。
2、表里
头痛，背痛，脉浮——有表证。
3、寒热
无明显寒热偏向。
口干——可能有热，但只此一证，不明确断热。
不思饮，苔白腻——两个证，寒比热稍明显。
（用药的寒热选择：平性最好，可酌情使用偏热药。）
4、虚实
咳喘喉中痰鸣，不能平卧，咯吐白粘痰量多，口干不思饮，苔白腻——明确有痰饮，需要针对性用药。
结论：此案患者难受的根源在“淤堵”（痰饮）。
针对咳嗽痰多的方剂，偏热的方向有两个典型方剂：小青龙汤和射干麻*汤。（偏寒的典型方剂，如桑菊饮、千金苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤等暂不考虑。）
小青龙汤：麻*、桂枝、炙甘草、干姜、芍药、细辛、五味子、半夏射干麻*汤：麻*、大枣、生姜、细辛、射干、紫菀、款冬花、五味子、半夏
此案所述的证无明确表闭阻，可先选用射干麻*汤。若药后头痛、背痛无明显改观，汗出也不明显，可再考虑小青龙汤里的麻*＋桂枝开表。
能量上的考虑——脉浮弦，可稍给能量药。小青龙汤里炙甘草、干姜、芍药，射干麻*汤里大枣、生姜，皆可用。
（若要确切定义，此案能量级别应是在麻*汤与桂枝汤之间。）
来看胡老组方：
予射干麻*汤:麻*12克射干10克生姜12克大枣4枚紫菀10克冬花10克细辛10克五味子10克半夏15克
结果：上药服三剂咳喘减，稍能平卧。因口渴明显，汗出较多，上方加生石膏45克，服七剂咳喘明显减轻，可以平卧。
思考：
当病人寒热偏向不明显时，用药需要在寒热两个方向做选择，或者寒热药并用（《伤寒论》里也不乏寒热药并用的方剂）。
若要从寒热两个方向选其一，不排除第一步会走错，结果就是第一次处方疗效不好……
但也不必慌乱，武学大师也不是次次一招制敌。
只需继续随证分析改正便是：如果选择了一个单一方向（比如此案选择了用热药这个方向），服药之后“咳喘减，稍能平卧”，这说明痰饮有减少，去痰药发挥了作用；但患者出现了“口渴明显”合并“汗出多”这些热象，说明此时的人体偏热了，而射干、生姜、紫菀、冬花、细辛都是温热药——这时候胡老的处理方式是加寒凉药生石膏。但其实，还可有另一种考虑：减少热性祛痰药，加入平性祛痰药（如桔梗）。基本上，纠正的方式就是以上两种。
经方的思路，应当是简单直接的。哪怕有左右摇摆的时候（因为人体不可能个个次次都单纯），但能选择的操作方式也是极简的，就那么两三条路，不会眼花缭乱。
很多医术总是提升缓慢的人，其实是致力于去“定义”人体，比如总是会想，到底是寒还是热呢？到底是阳明病？还是太阴病？纠结地想要获得一个有绝对偏向的答案。
而真正想医术快速上升的办法，就是不要致力于去“定义人体”，只是去“看到人体”。“定义”最容易落入局限偏颇，“看到”才能获取人体全部的真实。
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自有幸觅得明师刘希彦先生，学习《伤寒论》及《金匮要略》之后，生命维度得以提升。故以“硕果满筐，不敢独享”的心情创办《伤寒论》成都研习室。致力于将《伤寒论》传递给更多有缘家庭，乃至传给下一代，使中华文明得以薪火相传。
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