探病寻医痔在必除惠州三院消化内科开展 http://www.cemianz.com/sjfb/6982.html图文来源于网络，如有侵权，请联系删除!
图*全国名老中医王庆国教授
文源:华医世界
最初，关于中医药治疗新冠肺炎的新闻屡受怀疑，原因是，世人普遍认为中医药只是在治疗新冠轻症时有效，而轻症基本可以自愈。
但是根据前方提供的数据：
医院，并由中医全面接管，采用中医药综合治疗方法，例轻症患者无一转重，轻症转重症率0。
医院也由于中医药介入治疗，轻症转重症率降到%~5%。
而同期由西医主医院数据，收治的例患者几乎未予以中药治疗，后有3例患者转重，轻症转重症率10%。
从以上的转重率，可以说明，并不是所有的轻症患者都能自愈，并且中医做到了转重率明显下降。
除了，轻症的治疗，中医在危重症的治疗上也发挥着非常重要的作用。
昨晚，全国名老中医王庆国教授，在我们华医世界“讲透经方”大师班的课堂上，为我们讲授了《从新冠肺炎的实战经历看中医的辨证论治三因致宜---兼谈经方与时方》
展现了中医在治疗新冠肺炎危重病人的显著疗效。
一例新冠肺炎呼吸窘迫综合症、多脏衰患者的救治病案
代某，男，56岁，00年1月9日收医院。
患者1月10日赴泰国16日返北京0日到宣化。
主诉：发热、咳嗽15天。
现病史：患者于00年1月19日出现咳嗽，无发热，1月0日咳嗽加重伴发热、乏力，但未诊。1月8日8点30分左右到河北北方学校二附院就诊。
经二附院专家会诊，结合流行病学和临床表现，评估为疑似病例。
1月9日凌晨1时，经张家口市疾病预防控制中心检测，血液新型冠状病*核酸检测阳性，18时15分河北省疾病预防控制中心检测核酸检测阳性，于时转医院治疗。
1月30日该患者体格检查情况：
体温38，呼吸38次/min、心率次/min、血压/79mmHg，血氧分压76%（5L/min），结合肺CT和省专家意见，诊断为确诊病例重型。
患者神清，精神倦怠，两肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心率次/min，律齐，杂音未及，腹平软无压痛及反跳痛，双下肢无压迹，神经系统检查正常。
实验室检查：
血常规显示：白细胞4.77×L-1，中性粒细胞76.1%，淋巴细胞百分比18.%，淋巴细胞绝对值0.87，血糖11.4mmol/L，谷草转氨酶46U/L，乳酸脱氢酶U/L，羟丁酸脱氢酶U/L，二氧化碳分压（PaCO）6.8mmHg，标准碳酸氢根17.8mmol/L，二氧化碳总量18.6mmol/L。
肺CT提示：
两肺浸润性病变，心包积液少量，左侧锁骨术后改变，双侧胸膜局限性增厚，肝脏密度减低，不排除肝损害（急性），左侧肾上腺占位。
入院诊断：
1、新型冠状病*肺炎（重型）；
、高血压病,3级高危；
3、心包积液（少量）；
4、不除外急性肝损害；
5、左侧肾上腺占位。
给予无创呼吸机辅助呼吸、莫西沙星、血必净、激素甲泼尼龙静点，干扰素雾化，克力芝口服，及对症等常规治疗。
1月30日中医初诊：
发热，咳嗽气急，少痰质黏，烦躁，舌质暗红，苔*厚腻，脉细数。
主治医师中医诊断：瘟疫（湿浊郁肺）；
治法：清肺排*汤祛湿化浊、清肺透邪；
处方：
麻*9g，炙甘草6g，杏仁9g
生石膏15g(先煎)，桂枝9g
泽泻9g，猪苓9g，白术9g
茯苓15g，柴胡16g，*芩6g
姜半夏9g，生姜9g，紫菀9g
款冬花9g，射干9g，细辛6g
山药1g，枳实6g，陈皮6g，藿香9g
日1剂，每日次服。
1月31日二诊：
患者胸闷气促，呼吸困难加重，无创呼吸不能缓解，腹胀便秘，舌质红绛，苔*燥，
修正西医诊断为：
新型冠状病*肺炎（危重型）；
ARDS；
呼吸衰竭；
多器官功能障碍综合征(MODS)。
给予气管插管，镇静下行有创呼吸机辅助呼吸，留置胃管、尿管，继续给予西药支持治疗
。
中医诊断：
瘟疫（疫*闭肺）。
治法：宣肺泻热，通腑利湿。
处方：前方去细辛，射干，猪苓，生姜，紫菀，款冬花，山药，改生石膏30g，加葶苈子15g，瓜蒌15g，桃仁10g，大*6g。
胃管鼻饲。
月1日三诊：
患者在镇静下有创呼吸机辅助呼吸，俯卧位通气，继续给予西药支持治疗。
上午病情加重，血压不稳，在-84/70-50mmHg间波动，心率次/min，床旁CT检查见肺大部实变，呈“白肺”状，血气分析PaCO50.1mmHg，PaO40.5mmHg。西医准备人工肺（ECMO）支持。
中医疹疗所见：患者喘息气促，口唇紫绀，头部汗出，周身无汗，手足逆冷，面色潮红，小便量少，4h尿量0mL，大便日未行，脉沉细数。
此时，患者病情危重，医院急请王庆国教授网上会诊。
附：患者肺部CT
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王庆国教授诊治过程
王庆国教授详细了解患者的上述情况后。
诊断：瘟疫（内闭外脱证）。
治法：回阳固脱，化痰通腑开窍。
处方：
生*芪60g，人参30g，山萸肉40g
麦冬30g，炙麻*15g
制附片30g（先煎1h），五味子15g
生大*15g，龟甲（先煎）0g
细辛15g，当归5g，浙贝母30g
川厚朴10g，杏仁15g
剂，每剂分4次胃管鼻饲，6h一次鼻饲。
附药方：
月日19时四诊：
上药分4次服用，4h后，患者大便已下，小便量增，1h尿量mL。
在镇静下有创呼吸机辅助呼吸，俯卧位通气，无烦躁不安。
心电监护示：
脉率81次/min，血压/85mmHg，体温36，
血气分析：PaCO45.91mmHg，PaO70.4mmHg。
脉指氧94%。
血常规：白细胞13.4×L-1，中性粒细胞76.1%。
药已对症，病有转机，原方继进，仍6h一次鼻饲。
附：复检查报告及王庆国教授与王医生对话
月5日五诊
患者仍在镇静剂下行有创呼吸机辅助呼吸，俯卧位通气，此时病情出现反复，血压升高/mmHg，心率减慢至60次/min以下，指脉氧94%。
pH7.61，PaCO33.6mmHg，PaO56.5mmHg。
虽四肢转温，汗出减少，大便已通，但仍喘息，紫绀明显，脉细数。
西药仍对症支持治疗，考虑到液体负荷，中药改鼻饲为前方减量灌肠治疗。
1剂分4次，日次，每次mL灌肠。
附：患者氧合指数变化：
↑↑↑患者氧合指数呈上升趋势
月10日六诊
患者氧合指数明显好转，呼吸改善，解除气管插管，恢复自主呼吸，可以进少量流食。
用扶正固本方法坚持应用中药调理，调整处方为：
*芪30g，红参10g，山萸肉0g
麦冬15g，五味子9g，大*6g
当归15g，浙贝母15g，厚朴10g
杏仁10g，苏叶15g，*连10g
甘草6g，桔梗10g，焦三仙各10g
陈皮15g
日1剂，每日次服。
月11日七诊：
患者病情稳定，前方继进。
月13日八诊：
患者自主呼吸下，指氧95%以上。
饮食睡眠正常，可以下地行走，活动后仍有气促，乏力，舌苔厚腻。继服前方。
月14日，患者连续次呼吸道标本核酸检测阴性，病情达到出院标准，带补气养阴，软坚散结药出院。
附王庆国教授与王医生对话：
附患者诊疗前后肺部CT对比：
↑↑↑从对比图中可以明显看出肺部的炎症消失
病例分析
本案患者入院诊断为新型冠状病*肺炎重症，在入院后3天内进展为危重症，出现呼吸衰竭、ARDS、MODS，此时肺部的呼吸窘迫、缺氧是其主要问题，西医在对症治疗的基础上，给予呼吸支持，并使用了糖皮质激素。
此3天的中医诊断一天一证，从瘟疫（湿浊郁肺）到瘟疫（疫*闭肺），再到瘟疫（内闭外脱证），可谓传变迅速。
经过中西医结合抢救治疗，最终该患转危为安。
从整个救治过程看，中医中药发挥了重要的作用。
通过分析各阶段中药处方的调整思路与治疗效应，可以帮助我们了解机从何失，效从何来；可以帮助我们总结经验，汲取教训；
也可以帮助我们提高辨识本病的水平，为提高中西医结合治疗本病的疗效，达到减少新冠肺炎的重症发生率、降低死亡率提供有益的借鉴。
一诊：
患者呼吸困难症状看似并不严重，但从影像学显示，不仅肺部炎症明显，且已累及多脏功能，故西医给予无创机械通气、糖皮质激素及对症支持治疗。
主管中医师根据其发热，咳嗽气急，少痰质黏，烦躁，舌质暗红，苔*厚腻，脉细数，诊断为瘟疫（湿浊郁肺），处以清肺排*汤（由国家卫生健康委和国家中医药管理局于00年1月7日开展试点观察处方）。
从患者病情和用药剂量上看，一诊对于患者病势的把握显然不够准确，存在病重药轻的问题，故而其功不著。
二诊：
患者呼吸困难继续加重，无创呼吸已不能缓解，出现呼吸衰竭，急需机械通气，西医将入院诊断修正为新型冠状病*肺炎（危重型）。
主管医师根据其腹胀便秘，舌质红绛，苔*燥等症状，诊断为瘟疫（疫*闭肺），给予麻杏石甘汤合宣白承气汤合五苓散、大柴胡汤以宣肺清热、通腑利湿，但药后仍未收功。
这提示我们，面对快速传变的病势，治疗时机稍纵即逝，此时用药必须果断大胆，而其前提则是对于病机病势的准确判断和把握。
三诊：
西医已行挽救治疗，在镇静下有创呼吸机辅助呼吸，行俯卧位通气情况下，患者病情仍在加重，血压下降，心率次/min，CT显示肺大部实变，呈“白肺”状，血氧分压已降至40.5mmHg，西医准备采用人工肺支持。
王庆国教授通过详细询问病情了解到，此时患者喘息汗出，口唇紫绀，手足逆冷，面色潮红，小便量少，4h尿量0mL，大便已日未行，此为内闭外脱，阴阳两虚，肺气不宣，上下气机不通，虚阳浮越，有外亡之势。
受网络诊病所限，在无法获知第一手舌象、脉象等重要资料的情况下，王庆国教授谨遵仲景之法，紧紧抓住病机进行辨证施治，诊断为瘟疫（内闭外脱），果断处以大剂量麻*附子细辛汤合大*附子汤、还*汤、生脉散，以扶正固表，通阳开闭，回阳固脱，化痰通腑开窍。
患者服药1剂，4h后，热退、便通，尿下，汗止，血氧分压升至70.41mmHg，可谓效如桴鼓。
四诊：
患者在镇静下有创呼吸机辅助呼吸，俯卧位通气，无烦躁不安。
小便量增，1小时尿量mL，除白细胞、中性粒细胞偏高外，各项生命指标基本正常。
药已对症，病有转机，原方继进，中药仍6小时一次鼻饲。
五诊：
病情出现反复，患者血压反高，而心率反低于60次/min，血氧分压复降至56.5mmHg，西药仍对症支持治疗。
而此时患者四肢转温，汗出减少，大便已通，虽仍喘息，且紫绀明显，但症情已有所缓解，效不更方。
考虑到液体负荷，后改为以前方减量灌肠治疗，日次，每次mL灌肠。
六诊：
患者呼吸改善，氧合指数明显好转，解除气管插管，恢复自主呼吸，进入恢复期。
遂调整处方，用扶正固本方法继续善后治疗。
药后天患者饮食、睡眠很快恢复正常，并可以下地行走。
4天后出院。
纵观整个治疗过程，三诊用药起到了承危救困，逆挽狂澜的重要作用。
现将王庆国教授三诊时遣方用药思路浅析如下：
三诊时，西医诊断为新型冠状病*肺炎（危重型）；呼吸衰竭；ARDS；MODS，肺实变80%，血氧分压低至40mmHg，已准备人工肺支持。
而中医看来，此患阴阳俱虚，且虚阳将脱，肺气闭塞，当此之时，需急用麻*开宣肺气。
方中麻*、杏仁、炙甘草三药合为《金匮要略》所载还*汤，后世又名三拗汤，意在通过宣降肺气，达到通阳目的。
根据现代药理学研究，此时用麻*有助于患者血压的升高，但同时也有使其心率更快之危，而合入生脉散、炙甘草，即可抵消麻*的这一副作用；
另外，本有汗出不止，用麻*恐有过汗之虑，但由于方中配伍有附子、山萸肉、*芪、麦冬、五味子等药益气敛阴固脱，则不必担心其过汗。
方中厚朴，与杏仁相伍，属仲景降气平喘之药对（观桂枝加厚朴杏子汤可知），配合麻、杏、草三拗汤，则宣肺平喘之功愈胜。
以上4药，虽重在开肺气之闭，复肺脏宣发肃降之本，然也意在攻邪，体现了疫病要“以逐邪为第一要义”。
患者汗多不止，面色潮红，此为欲脱之阳被格拒于外、虚阳浮越于上之征，此时若只攻其邪，不顾其正，则旋踵之祸立至，当此之即，最考验医者的识证能力和用药胆识。
王庆国教授以参附汤回阳救脱，同时加入大剂山萸肉、五味子、*芪以救脱敛汗。
运用山萸肉救脱敛汗是近代名医张锡纯的经验，张锡纯称其“救脱之功，较参、术、芪不更胜哉”，认为“盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之，故救脱之药，当以萸肉为第一”。
已故国医大师张志远先生自拟止汗之*门锁方，即为山萸肉、五味子、*芪加麻*根、龙骨、牡蛎。同时，方中还加入了龟甲，与附子、甘草配伍，乃取郑钦安潜阳丹之意，意在引浮阳归于下焦。
患者大肠不通，方用大*附子汤温阳散寒通便，加当归以润肠通便，体现了肺与大肠相表里的思想，意在通大肠以降肺气。
当归在此处应有几方面的作用：
一是此方助阳药多而养血药少，故用当归以养血。
本应选用白芍，但用白芍恐其碍湿，而用当归则无此弊端；
二是此方中当归与*芪相伍，有当归补血汤之意，而且可与其他补益药一起扶助正气；
三是可防麻、附、辛等热药之燥性；
四是当归本身具有治疗咳逆上气的重要功用，既能平喘，又可以止咳；
五是此患上下不通，肺气膹郁，心血动行不畅，当归于此又有和血、活血，交通上下之功效；
六是本品与麻*、细辛相伍，可使经络通达；
七是本品可以助大*通便，方用大*15g，乃因其内闭，腑气不通，则肺气下降不易，大*、当归同用，虽不及大*配伍枳实、芒硝攻下力强，但此时正气不足，不耐峻攻，当归润肠通便，正好助其通便。
患者小便不利，4h尿量仅0mL，结合大便不下，为中医“关格”之象，也为危重症之重要指征。
《内经》云，大小不利者治其标；《伤寒论》云，“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”。
《孟子》云“先圣后圣，其揆一也”似此即是。本方看似未有利水药，实则利水力强，乃取桂枝去芍药加麻*附子细辛汤治水分之意，意在“大气一转，其气乃散”。
综上，该方虽用药14味，但所虑者多，其攻补兼施，阴阳同调，上下兼顾，寒热并用，重者恒重，轻者亦轻，药虽似杂乱，但内蕴玄机，体现了王庆国教授的学术根柢及临证胆识，故服药后1剂见功，可称桴鼓之效。
讨论
1.中医参与新冠肺炎危重症救治确能提高疗效
长期以来，中医都被认为是“慢郎中”，以至于很多人认为中医治不了急症。
事实上，中医不能治疗急危重症，完全是一种错觉。
历史上，在无数次重大疫病的流行中，很多重症患者完全是依赖中医才得以康复；
而众多名医，也正是以治疗重大恶性传染病而名扬千秋，医圣张仲景如此，药王孙思邈如此，清代温病大家叶天士也是如此，近代北京四大名医、沪上名医皆是如此。
进入现代社会，虽说随着西医急症医学的进步，中医渐渐退出了急危重症的救治领域，但并不能说中医就没有其利用的价值。
从00年1月9日新型冠状病*肺炎出现首个死亡病例，截至00年月18日4时，因新型冠状病*肺炎所致的死亡人数已达人，可见其危害之大。
当此之时中西医应协同救治，取长补短，充分发挥各自的优势，共同打赢这场“战疫”。
实践证明，在很多急危重症的救治过程中，西医在患者生命支撑，控制并发症、多脏器功能衰竭、休克、呼吸衰竭等方面，都起到了重要的作用。
但是，单纯西药的抢救也存在着一定的局限性，
此时如果配合中医的辨证论治，完全可以从另一个角度出发，解决西医不能解决或不能很好解决的问题，从而提升抢救成功率，降低死亡率。
中西医有机配合，利用西医的现代技术，能够为中医的救治提供重要的支持，而中医的辨证，能够为西医提供全新角度的补充。
现代氧疗、输液、输血、鼻饲、灌肠等技术，可使中医的治疗更少禁忌，更加便捷，也提供了更多机会，对于重症期中医中药发挥作用具有重要的意义。
本案患者因新型冠状病*感染的肺炎快速进展，出现急性呼吸窘迫综合征、多脏器衰竭。
此时肺部的呼吸窘迫、缺氧为其主要问题，在西医无论是给予氧疗、无创通气、有创机械通气，还是肺复张，均难以挽救危亡的关键时刻，配合中药治疗，4小时内即收到了便通、尿下、血压稳定，血氧上升的明显疗效，从而赢得了时间，最终挽救了患者生命，可以说是中西医结合治疗急危重证的最好例证。
从本案来看，单纯中医，单纯西医，都不能独自撑起救治此例危重症的责任，而患者最终转危为安，是中西医相互配合的结果。
.危重症治疗必须坚持三因制宜的原则，不能期望一病一方
虽说疫病有“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的特点，吴又可也在《温疫论》中提出“一病自有一气”，认为同一种疫*作用于人体，在同一时期症状有其相似性。
但在疫病发展过程中，由于各地气候特点、生活方式，尤其是个人体质不同，会出现很复杂的病机变化。
有邪伏未发无症状者，有在表而解者，有自表迅速入里者，也有久居半表半里者；
有湿邪留居日久不变者，有迅速化热、化燥者，也有因阳虚寒化者；
至于极期，有内陷厥阴者，有内闭外脱者，有阴竭者，有阳衰者，也有阴阳两虚者。
故治疗时必须坚持辨证施治，坚持因地、因时、因人制宜，而在危重症治疗中，这一点尤其重要，那种机械地欲以一方通治某期某证、不加辨证而用药的想法，不仅违背了中医最基本的法则，更无异于痴人说梦。
3.紧紧抓住核心病机是治疗的关键
疾病危重阶段，病情急暴、亡阴亡阳、关格癃闭、三焦竭部，用药稍有迟疑，即会贻误战机，此时抓住核心病机是治疗的关键。
西医认为新型冠状病*肺炎危重症，肺部的呼吸窘迫、缺氧是其主要问题，故采用一系列呼吸支持技术，皆为改善其通气。
王庆国教授根据患者喘息汗出，口唇紫绀，手足逆冷，小便量少，大便不通，判断其为内闭外脱，阴阳两虚，肺气不宣，上下气机不通之证，并紧紧抓住其肺气不宣、内闭外脱这一核心病机，遣方用药，处以麻*附子细辛汤与大*附子汤、生脉饮合方，加入大量*芪、山萸肉，扶正固表，通阳开闭。
正是因为对患者的病机把握得准确而全面，用药精当、攻补得宜，所以能药中肯綮，获得良效。
可以说，面对危重病，抓住疾病核心病机，法随证立，方从法出，随机应变，正是中医辨证施治优势和特色的高超体现。
4.重症用重药方可收桴鼓之效
重症须用重药，古今医家皆有共识。
叶天士《温病条辨》说，“治外感如将，兵贵神速”，说的就是外感病大多邪盛，应当用峻药驱邪，务必速去，去之不速，留则生变。
已故老中医李可先生认为，“凡用经方治大症，以基础有效量为准，一次用足，大剂频投，日夜连服，方能阻断病势，解救危亡。低于此量则无效，或缓不济急，贻误病机，误人性命。”
国医大师熊继柏提出，在辨证选方准确的前提下，用药果断大胆很重要，如果用药力度不够，那只能是杯水车薪，无济于事。
姜良铎教授认为，新型冠状病*感染则切不可泥于“如羽”之训，气虚肺闭非大剂恐难奏功，若因循轻剂，则恐错失良机。
王庆国教授也认为，重症必须重剂，方可力挽狂澜。
本案患者大面积肺实变，氧合指数下降，全身缺氧明显，此时如果用药力度不够，恐难以起死回生。
方中不仅用了大剂参附汤、生脉饮、*芪、浙贝母、大*等药，还按照张锡纯的经验，气脱者重用五味子、山萸肉等酸敛固脱，正是因为用药量大力宏，故而能救危难于既倒。
5.临床医家应广纳众长，不可囿于门户之见
自新型冠状病*肺炎爆发以来，网络上出现了各种争论，不仅有中西医之争，伤寒派和温病派之争，还有寒疫、湿疫、寒湿疫与温疫之争，其间各地中医名家先后发布了自己的防治处方，面对如此众多的方案，该如何取舍呢。
郑文科等通过梳理分析4个地区《方案》，认为各地中医在新型肺炎的证候分型和传变规律上认识是趋同的，均在国家《方案》基础上，结合了本地区气候、人群特点从不同角度完善了证候分型，提出了具体化的防治措施。
对此，王庆国教授认为，本次疫病以湿邪为核心致病因素，蔓延至全国后，因各地气候特点、生活方式以及个人体质不同，发病时可能有颇多变化，治疗过程中因个体差异也会产生不同的演变。
因此，在本次抗疫实践中，临床医家应广纳众长，不可囿于门户之见，无论是伤寒方，还是温病方，只要根据辨证论治，有是证用是方，皆可取而用之。
在接下来的临床实践中，我们应继续博采众家之长，完善治疗方案，不断提高认识水平，为进一步丰富和发展中医药学做出自己的贡献。
毕竟，相对于病人的生命之重，相对于人民大众的健康，相对于中医药事业与人类健康事业的发展，个人的观点之异，学派的学术之争，甚至中西医学的优劣之相较，中医科学与否之辨论，都好似垒土与泰山，一仞与千里，蚍蜉与巨木，均可笑称“无足轻重”。
医学，最重要的是对病人负责，对生命负责。
我们无法阻止每年层出不穷的中医黑们乐此不彼的攻击中医，中医黑们也无法阻止中医在不断的发展中逐渐壮大。
王庆国教授说的好，我们的眼光不能停留在学术与学派的争执之中，而是该博众家之所长，在不断的学习与实践中发展自己，提高自己，只有中医人强大，中医才会强大，只有中医人发展，中医才会有发展！
再次感谢王庆国教授的无私传授！
文源:华医世界
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