医案58
胡希恕医案
何某，女性，30岁。年10月22日初诊。自年患支气管哮喘合并支气管扩张。常咳逆倚息不得卧，近鼻塞流清涕，咳吐*白痰，怕冷，口干不思饮，苔白浮*，脉细略数。排证：
1、阴阳
脉细，未说有力与否，先断津液虚。
2、表里（渠道病位）
怕冷、鼻塞流清涕，表证。
3、寒热
先看脉：脉细略数——津液虚而略有热。津液虚而亢——虚亢，也即虚热。
再看证：口干、苔有浮*、有*痰，虽能与热关联，但都不是典型的热象。跟脉关联起来，同样指向虚热。
而另一方面，脉细+苔白+白痰+不思饮，是脉证相应的能量少且有寒。
若要确切论断，属寒热夹杂，寒多热少。
4、虚实
咳逆倚息不得卧，咳吐*白痰——痰。
口干不思饮，苔白——水。
胸腔内肿胀有痰饮，导致无法平躺，这是患者长期以来最严重的问题。
结论：
通过排证，可明确知道患者的咳嗽是痰饮导致。
针对津液虚寒性痰饮咳嗽较典型和常用的方剂为：小青龙汤和射干麻*汤。
所以，可以此为方向再进行细致梳理。
使用方剂时，多数都需要加减化裁，量体裁衣是中医的必修课。
小青龙汤：麻*、桂枝、炙甘草、干姜、芍药、细辛、五味子、半夏射干麻*汤：麻*、大枣、生姜、细辛、射干、紫菀、款冬花、五味子、半夏（蓝色字体的药，针对寒痰，以及收敛。）
此案患者，没有明显的表闭阻，那么小青龙汤里的麻*桂枝最好不并用，即使并用也要斟酌比例，比如重宣散打开（麻*稍多用），而不重发汗（桂枝少用）——就像大青龙汤麻*桂枝配比的思路。
之所以桂枝有用、少用，还因为患者的水饮，需要考虑苓桂术甘汤或五苓散。
苓桂术甘汤：茯苓、桂枝、白术、甘草
五苓散：猪苓、茯苓、白术、泽泻、桂枝
桂枝的热性走表势能有助于身体将水液蒸腾为气。
患者脉细，属津液虚，需要用建能量的药。如：姜、枣、甘草。
细辛、射干、紫菀、款冬花、五味子、半夏，则是常用的针对寒痰的组合，可全部合并使用。
桔梗，针对痈脓（浓稠态的痰），也可用，因为此案本就寒热夹杂。
痰饮、痈脓，在定义上属一寒一热，好像能被截然分开。但这其实也是下定义的弊端——下定义就是立界限，但是人体不可能次次界限分明，人体完全有可能同时有痰饮和痈脓。
以上为比较完备周全的梳理和思考。
来看胡老的治疗过程：
与小青龙汤:麻*10克桂枝10克白芍10克半夏12克干姜6克细辛6克五味子10克炙甘草6克
结果：上药服三剂，已能平卧而睡，咳喘显减而痰仍多。以原方服9剂，喘已，流清涕已。改服苓甘五味姜辛夏杏汤（茯苓炙甘草五味子干姜细辛半夏杏仁）加减，服一月而安。
相关思考：
入秋以来，身边有不少自述呼吸憋闷的朋友，有一例也如同案例一样严重到了喘不得卧，后来用了去痰饮的药加重楼才解除其痛苦。
关于痰饮，我自己的切身体会也很多。比如：
吃油腻了，会痰多；
糖吃多了，会痰多；
肉吃多了，也会痰多；
痰多到一定程度，可能呼吸不畅，甚至憋闷。
如果平常练瑜伽，对呼吸的感受会尤其深刻。
很多人入秋之后开始憋闷，应当源于秋天气血往上往外的推动力减弱，表开始偏闭阻，于是该外散的未散出，聚集于中上焦，显现出憋闷的病态。
这就像柴火灶的烟囱堵了，这个时候处理思路是：第一步疏通烟囱（身体中上焦），第二步是不要再加柴火（不要吃太多），第三步是如果柴火已经加太多，必须要清理灶台内部（用泻药）。
这三步不一定每一步都要走。有的身体只需要走一步就好了，有的则真的需要走到第三步。一切皆视情况而定。
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自有幸觅得明师刘希彦先生，学习《伤寒论》及《金匮要略》之后，生命维度得以提升。故以“硕果满筐，不敢独享”的心情创办《伤寒论》成都研习室。致力于将《伤寒论》传递给更多有缘家庭，乃至传给下一代，使中华文明得以薪火相传。
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